Stenosi lombare

Che cosa è la Stenosi Lombare?

La stenosi lombare è un restringimento del canale spinale; può verificarsi nella sua porzione centrale (stenosi centrale), nella porzione al di sotto delle faccette articolari (stenosi dei recessi) oppure più lateralmente, nei forami nervosi (stenosi foraminale). I sintomi della stenosi lombare sono: la claudicatio neurogena (dolore alle gambe che insorge dopo pochi passi  durante il cammino); dolore lombare, cifosi del busto (piegamento in avanti del busto), difficoltà nel cammino. Si tratta di una delle forme di disabilità più frequenti nell’anziano. La stenosi lombare rappresenta l’indicazione più frequente alla chirurgia spinale sopra i 65 anni di età.

Quali sono le cause della stenosi lombare?

La stenosi lombare può essere congenita o acquisita. La forma congenita è rara ed è caratterizzata da una brevità dei peduncoli (porzione che congiunge la parte posteriore e la parte anteriore di una vertebra), i sintomi iniziano in genere dopo i quarant’anni, quando iniziano le prime modificazioni degenerative della colonna vertebrale. La forma più frequente è quella acquisita ed inizia insieme ai processi degenerativi dei dischi intervertebrali, faccette articolari e legamenti. La degenerazione artrosica provoca ipertrofia (aumento di volume) delle faccette articolari e la formazione di osteofiti che contribuiscono a restringere il canale spinale provocando la compressione delle radici nervose e quindi l’inizio dei sintomi per il paziente.

Come avviene la diagnosi?

La diagnosi di stenosi lombare si basa su due criteri essenziali: 1) la storia clinica del paziente (claudicatio neruogena, dolore durante la marcia, difficoltà che aumenta in discesa, dolore lombare progressivo) 2) Le immagini radioloigche: La RMN lombo-sacrale è fondamentale per fare diagnosi poiché permette di valutare il grado di stenosi ed i livelli coinvolti, è importante anche l’RX Lombosacrale in flesso-estensione e L’RX colonna in toto, poiché permettono di valutare la presenza di instabilià della colonna associate alla stenosi e la presenza di defomità vertebrali come la scoliosi.

Come viene trattata la stenosi lombare?

La maggior parte dei pazienti, all’inizio dei sintomi vengono trattati in maniera conservativa. I farmaci utilizzati sono antiinfiammatori e cortisonici. I sintomi possono rispondere al trattamento farmacologico in maniera completa o parziale, ma spesso si riaffacciano dopo un periodo di benessere. Visto che si tratta di una patologica degenerativo-artrosica, è rara la guarigione spontanea.

Il trattamento chirurgico non è preventivo e non viene effettuato in urgenza visto che il peggioramento dei sintomi è lento e progressivo, mai improvviso. È la modalità terapeutica che garantisce i risultati più duraturi ed efficaci.

Per i pazienti con sintomi modesti, oppure le cui condizioni cliniche generali sono troppo compromesse per affrontare un intervento possono essere utilizzate tecniche di terapia del dolore quali le infiltrazioni epidurali a scopo antalgico.

La terapia chirurgica consiste nell’allargare il canale spinale con tecnica microchirurgica oppure endoscopica e nello stabilizzare la colonna vertebrale con viti peduncolari e barre, se si associa alla stenosi una instabilità vertebrale. Le tecniche utilizzate oggi sono tecniche mininvasive che permettono la risoluzione dei sintomi con piccole incisioni chirurgiche che risparmiano i tessuti ed i muscoli paravetebrali. Le tecniche chirurgiche comprendono trattamenti di stabilizzazione e decompressione mininvasivi posteriori e tecniche di decompressione laterale indiretta, come la stabilizzazione Extreme Laterale; grazie all’utilizzo di una gabbia in materiale inerte che sostituisce il disco intervertebrale, consente di riallineare e di allargare il canale spinale senza asportare tessuto osseo.

Storia

La prima descrizione di stenosi lombare è attribuita ad Antoine Portal, che nel 1803 descrisse canali vertebrali troppo stretti in persone gobbe, affette da rachitismo. Il concetto di stenosi vertebrale lombare acquisita è stato reso popolare negli anni cinquanta da Verbiest. Verbiest, infatti, ha definito stenosi lombare un'abnorme ristrettezza del canale vertebrale lombare conseguente ad una eccessiva brevità del diametro sagittale mediano di esso. Secondo questo autore il canale è stenotico quando tale diametro è inferiore a 12 mm. In particolare la stenosi è "assoluta" quando il diametro è 10mm o meno e "relativa" quando esso misura da 10 a 12mm. Secondo Verbiest, nella stenosi assoluta la ristrettezza è tale da determinare costantemente una compressione della cauda equina, mentre nella stenosi relativa la compressione delle radici nervose si determina solo quando intervengono altri fattori, quali alterazioni artrosiche o protrusioni discali, in grado di ridurre ulteriormente le dimensioni del canale.

Incidenza

L'incidenza generale della stenosi vertebrale lombare degenerativa va dall'1.7% all'8% a partire dalla sesta decade di vita.

Classificazione

Le stenosi lombari possono essere distinte sotto il profilo anatomo-patologico in: stenosi centrale, stenosi isolata del canale radicolare, e stenosi del forame intervertebrale. Le stenosi centrali comprendono forme primitive, secondarie, combinate e miste. Nelle stenosi primitive il canale spinale è ristretto per condizioni malformative o per anomalo sviluppo vertebrale; le stenosi primitive congenite, molto rare, sono dovute a malformazioni congenite del corpo vertebrale e/o dell'arco posteriore: comunemente la compressione delle strutture nervose si manifesta in età adulta, quando alla ristrettezza primitiva si associano modeste alterazioni degenerative osteolegamentose e discali, di per sé incapaci di produrre effetti patologici. Le stenosi primitive da anomalie di sviluppo possono essere di due tipi: da cause note, dove la ristrettezza del canale è dovuta a condizioni patologiche note (quali l'acondroplasia e la malattia di Morquio) correlate ad anomalie genotipiche a trasmissione ereditaria, e da cause idiopatiche, dove il difetto di sviluppo vertebrale, che può consistere soltanto in un'abnorme brevità del diametro sagittale mediano del canale, o associarsi altre anomale quali abnorme disposizione sagittale e/o eccessiva brevità delle lamine, ha un'eziologia sconosciuta.

Nelle stenosi secondarie, le dimensioni sagittali del canale spinale sono normali, e la compressione delle strutture nervose è dovuta esclusivamente ad una o più condizioni acquisite. Queste sono rappresentate generalmente da alterazioni spondilosiche del corpo vertebrale e/o delle articolari, associate o meno a spondilolistesi degenerativa.

Nelle stenosi combinate, alla ristrettezza primitiva si associa, allo stesso livello, una ristrettezza secondaria, comunemente di natura spondilotica. Ciò che distingue queste stenosi da quelle primitive è che nelle forme combinate la ristrettezza costituzionale è di solito relativamente modesta e le alterazioni degenerative sono più spiccate che nelle forme primitive. La distinzione tr stenosi secondarie e combinate è molto netta per le forme degenerative: infatti nei tomogrammi assiali il rilievo di un normale diametro antero-posteriore del canale vertebrale esclude che si tratti di forme combinate.

Le stenosi miste sono quelle forme caratterizzate da una stenosi primitiva ad uno o più livelli e da una stenosi secondaria o combinata ad altri livelli.

Le stenosi del canale radicolare possono essere: primitive, cioè dovute ad anomalie di sviluppo vertebrale (abnorme brevità dei peduncoli) a ad anomalie di orientamento e/o di forma dell'articolare superiore; secondarie a fattori acquisiti, quali ipertrofia e/o osteofitosi dell'articolare superiore, osteofitosi marginale postero-laterale del corpo vertebrale, spondilolistesi degenerativa, esiti di fratture; combinate, l'evenienza più frequente, in cui c'è la combinazione di condizioni primitive e secondarie. Da ricordare inoltre, che il canale radicolare può essere stenotico a livello della porzione prossimale (la sede più frequente), corrispondente ad disco intervertebrale, o della porzione caudale, costituita dal recesso laterale (più raramente poiché le pareti del canale sono interamente ossee).

Le stenosi del forame intervertebrale possono essere isolate od associate ad una delle altre due forme di stenosi lombare.

Sintomi e Segni Clinici

La lombalgia è un sintomo costante ed aspecifico della stenosi del canale lombare. L'insorgenza della sintomatologia radicolare è per lo più graduale: la durata dei sintomi periferici al momento della diagnosi è superiore ai 6 mesi nel 90% dei casi. Le sindromi neurologiche sostenute da stenosi del canale spinale possono essere mono o pluriradicolopatie continue, intermittenti con il quadro caratteristico della claudicatio neurogena. Le monoradicolopatie continue sono simili a quelle che si osservano per ernia discale, tuttavia l'insorgenza è lenta, le manovre da stiramento radicolare sono negative o debolmente positive ed il dolore è esacerbato dalla estensione del rachide piuttosto che dalla flessione. Le poliradicolopatie continue sono caratterizzate da deficit motori e sensitivi che prevalgono nei territori innervati dalle fibre più lunghe (L4-L5-S1-S2); raramente compaiono alterazioni delle funzioni sfinteriche e/o sessuali.

La claudicatio neurogena è un sintomo caratteristico, ma non è costante né specifico. Si tratta di una sintomatologia dolorosa e parestesica, generalmente bilaterale, che compare dopo deambulazione e che costringe il paziente ad arrestarsi e/o flettere in avanti il tronco per alleviare i sintomi. È probabilmente sostenuta da un'ischemia relativa della causa con radicolopatia latente provocata dalle lesioni stenosanti.

Diagnosi ed Esami Strumentali

La diagnosi clinica è supportata da quella radiologica che si avvale oltre che della radiografia standard del rachide lombare (RX standard), della Tomografia Compiuterizzata che permette uno studio accurato della forma e delle dimensioni del canale spinale. Ricordiamo infatti che in condizioni di normalità il canale spinale è di forma triangolare ed il sacco durale è regolare e tondeggiante; in un canale stretto si osserva frequentemente una conformazione a trifoglio del canale spinale, per la posizione più anteriore e mediana delle articolazioni posteriori.

Con la Risonanza Magnetica è possibile valutare e diagnosticare quelle forme di stenosi secondarie, dove a fronte di un diametro canalare normale è possibile evidenziare le alterazioni degenerative discolegamentose, causa della stenosi. Inoltre la RM è la tecnica che permette la migliore dimostrazione della stenosi del forame intervertebrale evidenziando nelle immagini parasagittali la radice compressa tra le pareti del forame.

La letteratura più recente ha messo in evidenza che pazienti affetti da stenosi del canale lombare sottoposti a trattamento chirurgico mostravano un miglioramento significativo del proprio outcome rispetto a pazienti affetti dalla stessa patologia non trattati chirurgicamente (trattamento conservativo) (The New England Journal of Medicine, Feb. 21, 2008).

Trattamento Chirurgico

In presenza di una stenosi del canale spinale lombare, la decompressione delle strutture nervose può essere ottenuta tramite differenti tecniche chirurgiche, che comportano un'esposizione più o meno ampia del sacco tecale e delle radici emergenti e, nel contempo, una compromissione più o meno estesa delle strutture anatomiche deputate a stabilizzare il segmento di moto vertebrale. Quando la stabilità di quest'ultimo viene compromessa ad un livello critico, vi sono elevate probabilità che si verifichi un'instabilità "iatrogena" nell'immediato post-operatorio o dopo qualche mese dall'intervento. Al contrario se la decompressione nervosa è stata insufficiente, è probabile che, dopo un periodo di tempo variabile, la sintomatologia radicolare si ripresenti. È opportuno perciò differenziare il trattamento chirurgico in base al tipo di stenosi ed in base all'instabilità eventualmente presente a livello stenotico.

Nei pazienti con stenosi del canale radicolare e/o foraminale, la decompressione della radice nervosa viene generalmente effettuata tramite una interemilaminectomia uni o bilaterale e foraminotomia.

Nei pazienti con stenosi centrale, la decompressione delle strutture nervose può essere attuata sia tramite laminectomia centrale sia tramite laminotomia bilaterale. La prima comporta l'asportazione della lamina, delle apofisi spinose e dei legamenti interspinoso e sovraspinoso, preservati invece con la seconda tecnica chirurgica. Sebbene non vi sia unanime accordo sui vantaggi le indicazioni chirurgiche della laminectomia vs laminotomia, studi biomeccanici hanno evidenziato che quest'ultima preserva maggiormente la stabilità vertebrale rispetto ad una laminectomia centrale.

Spondilolistesi Associata a Stenosi del Canale Lombare

La spondilolistesi degenerativa può essere considerata come una condizione di reale instabilità (ipermobilità della vertebra nelle radiografie funzionali) o di potenziale instabilità (no evidenza di ipermobilità alle radiografie funzionali). In quest'ultimo caso l'instabilità è potenziale poiché una decompressione delle strutture nervose può rendere il segmento di moto francamente instabile. Tuttavia, e la letteratura è di supporto, in presenza di una stenosi da spondilolistesi degenerativa, il trattamento di decompressione senza artrodesi è indicato quando la sintomatologia preoperatoria è essenzialmente di tipo radicolare con lombalgia assente o modesta, quando le radiografie funzionali non evidenziano una ipermobilità vertebrale, e quando l'entità della stenosi è tale per cui la decompressione può essere effettuata tramite od interemilaminectomia bilaterale o laminotomia bilaterale.

Nei casi, invece, con pazienti affetti da lombalgia preoperatoria di moderata-marcata entità, in cui è presente un'ipermobilità della vertebra olistesica nelle radiografie funzionali e nei casi di marcata stenosi in cui è necessario effettuare una laminectomia centrale per decomprimere adeguatamente le strutture nervose, è opportuno associare un'artrodesi (intesomatica o postero-laterale) alla decompressione nervosa.

Ref.

JN Katz; MB Harris. Lumbar Spinal Stenosis: N Engl J Med. 2008; 358:818-25

Louis G. Jenis. Low Back Pain. Monograph Series 31. Americav  Academy of Orthopaedic Surgeons

PC McAfee et al. Mimimally Invasive Spien Surgery. SPINE Volume 35, Number 26S, pp S271-S273, 2010