Sindrome dolorosa post-chirurgia vertebrale

Introduzione

La sindrome dolorosa post-chirurgia vertebrale anche nota con il termine anglosassone Failed back surgery syndrome è una condizione caratterizzata dalla persistenza e/o recidiva del dolore dopo intervento chirurgico spinale. Molti aspetti legati a questa sindrome hanno spinto a ritenere questa denominazione inappropriata in quanto raggruppa in maniera semplicistica un largo spettro di scenari clinici post-chirurgici attribuibili ad un altrettanto ampio spettro di possibili cause e concause tra le quali, una possibile, ma assolutamente non unica, è il fallimento dell’intervento chirurgico vertebrale.

I fattori medici riconosciuti come predittivi di un risultato chirurgico insoddisfacente includono

(i) Sindromi dolorose croniche: il dolore cronico innesca un meccanismo vizioso al quale spesso ci si riferisce con il termine di “sindrome da decondizionamento”, un fenomeno scatenato da un evento fisico o emotivo (in questo caso il dolore cronico ricopre entrambe le categorie) che spinge verso uno stato sempre maggiore di inattività ed apatia.

(ii) Inappropriata indicazione chirurgica, esecuzione inadeguata dell’intervento chirurgico: l’esame clinico, gli esami radiologici e la loro correlazione sono il presupposto cardine che giustifica la necessità di un intervento chirurgico. Quando questo presupposto manca, le probabilità di un fallimento terapeutico sono elevatissime. La variabilità di abilità chirurgica tra operatori è un fattore da tenere in considerazione nel computo del successo terapeutico di un intervento chirurgico.

(iii) Numero di procedure chirurgiche: la probabilità di ottenere un buon risultato scendono al crescere degli interventi chirurgici eseguiti

(iv) Invasività/distruttività chirurgica: più l’intervento chirurgico è invasivo e/o distruttivo, maggiori sono le probabilità di comparsa di sindromi dolorose postoperatorie.

Tra i fattori psicosociali che giustificano l’elevata prevalenza di pazienti che lamentano una sindrome dolorosa post-chirurgica vertebrale

(i) (1) Basso livello di educazione circa le norme per la prevenzione patologie degenerative della colonna, (2) mancanza di programmi di prevenzione ed identificazione di fattori di rischio per lo sviluppo problematiche di schiena in ambito domiciliare e lavorativo, (3) scarsa qualità della terapia conservativa per problemi legati al mal di schiena semplice, (4) disinformazione circa le patologie all’origine del dolore e (5) le malattie cosiddette iatrogeniche

(ii) Fattori psicologici negativi (ad esempio un lutto recente, perdita del posto di lavoro e/o difficoltà lavorative etc.); sindromi dolorose croniche pre-esistenti; disordini psicologici (ad esempio l’isteria o l’ipocondria). Se presenti, questi fattori sono predittivi si un risultato postoperatorio insoddisfacente e, qualora l’intervento fosse comunque indicato, necessitano di una presa in carico multidisciplinare in termini di gestione psicologica del dolore.

(iii) Il fumo e l’obesità (soprattutto quando il peso corporeo supera di più del 50% quello ideale) sono considerati fattori predittivi di moderata potenza di un risultato chirurgico negativo.

Lo sviluppo di tessuto cicatriziale che eserciti col passare del tempo trazione meccanica sugli elementi nervosi contenuti nel canale vertebrale è ritenuto essere uno dei meccanismi più frequentemente implicato nella comparsa e/o peristenza del dolore presente prima dell’intervento.

Segni e sintomi

Il dolore è il sintomo principale lamentato dai pazienti. Può localizzarsi esclusivamente alla regione lombare o irradiarsi agli arti inferiori con caratteristiche in termini di territorio di distribuzione ed intensità variabili di paziente in paziente. L’esame clinico è fondamentale per stabilire la presenza di disturbi neurologici, in primis deficit di forza muscolare, aggiuntivi rispetto al preoperatorio.

Diagnosi

La diagnosi è sostanzialmente clinica. La Risonanza Magnetica senza MdC eventualmente integrata con studio di Tomografia computerizzata (per lo studio dell’osso e dei mezzi di sintesi, qualora posizionati) consentono, unitamente ai dati anamnestici e dell’esame clinico, il pronto riconoscimento di una complicanza postoperatoria, ad esempio la migrazione e/o dislocazione di mezzi di sintesi, inadeguata decompressione chirurgica degli elementi nervosi coinvolti, recidiva della patologia di base (ad esempio una recidiva di ernia del disco) o una complicanza di altra natura (ad esempio una spondilodiscite).

Se i sintomi non si associano ad immagini radiologiche evocatrici di complicanze postoperatorie grossolane è necessaria la pianificazione di un iter terapeutico multidisciplinare con l’ausilio di figure specializzate che accostino e che, in alcuni casi, sostituiscano quella del Neurochirurgo come quella del terapista del dolore, dello psicologo o psicoterapeuta, e del fisioterapista.

Trattamento

Fondato sull’appropriata scelta di farmaci analgesici, antinfiammatori tra le principali categorie, sia in termini di molecole, che di posologia. Esistono tecniche per somministrare farmaci antidolorifici (i cosiddetti blocchi farmacologici) o eseguire una stimolazione mediante radiofrequenza pulsata direttamente sulle strutture responsabili della sintomatologia dolorosa (ad esempio le faccette articolari delle articolazioni intervertebrali o articolazioni zigoapofisarie). Un’interessante opzione terapeutica è costituita dall’epiduroscopia o peridurolisi endoscopica, una procedura mininvasiva che consente di “sciogliere” aderenze cicatriziali del canale vertebrale con il sacco e le radici spinali e somministrare farmaci analgesici ed antinfiammatori direttamente sulle strutture nervose all’origine dei sintomi.

Prognosi

Non è possibile fornire un’aspettativa certa di guarigione ai pazienti affetti da sindromi dolorose croniche. I risultati delle procedure e del trattamento farmacologico adottati variano di paziente in paziente e dipendono da un’ampia gamma di fattori, puramente medici, psicosociali propri di ogni paziente.