Ernia del disco intervertebrale lombare

Il termine sciatica è riferito a sintomatologia dolorosa con una distribuzione relativa al nervo sciatico, tuttavia questo termine è spesso inadeguatamente adottato in maniera indiscriminata per descrivere qualsiasi quadro di mal di schiena con irradiazione del dolore all’arto inferiore. In particolare, per radicolopatia lombare si intende un quadro di dolore con possibile disturbo della funzione motoria e/o sensitiva che abbia una distribuzione di tipo radicolare. Escludendo l’ipotesi di stenosi lombare, spondilolistesi e di frattura vertebrale l’85% dei pazienti con una sciatica presentano un’ernia del disco intervertebrale. In due studi sul trattamento chirurgico della sciatica, il 95% dei pazienti presentava un’ernia del disco a livello L4-L5 o L5-S1.

Il dolore causato da un’ernia del disco, la prima causa di sciatica, spesso regredisce entro poche settimane con la terapia conservativa. Nei pazienti che lamentano una sciatica per 6 settimane, il dolore regredisce grazie all’intervento chirurgico più rapidamente rispetto alla sola terapia conservativa, tuttavia, il risultato clinico a 1 anno è sovrapponibile nelle due categorie di pazienti (pazienti operati versus pazienti trattati conservativamente).

Perle cliniche

D: Quando è consigliabile sottoporre un paziente ad esame di Risonanza Magnetica (RM) in caso di sospetta ernia del disco lombare?

R: La Tomografia computerizzata (TC) e la Risonanza magnetica (RM) possono confermare una diagnosi clinica di ernia del disco. Una RM precoce è indicata per pazienti che presentino un deficit neurologico della forza rapidamente evolutivo o severo (ad esempio in caso di coinvolgimento di più radici spinali) o qualora siano presenti dati clinici che facciano pensare alla presenza di un processo infettivo (ad esempio la febbre) o tumorale (ad esempio un calo ponderale rapido nell’ultimo periodo) in atto. In tutti gli altri casi una TC o una RM sono necessari solo in pazienti le cui condizioni non migliorino dopo 4-6 settimane di terapia conservativa e che quindi sono candidati alla terapia con infiltrazioni con cortisonici e all’intervento chirurgico.

Non tutte le ernie del disco causano dolore, la RM spesso documenta ernie del disco lombare in pazienti completamente asintomatici e la prevalenza di ernia del disco cresce con l’aumentare dell’età. Per questo, i sintomi possono talora esser attribuiti erroneamente a reperti accidentali documentati dalla Risonanza magnetica

D: Quali probabilità ci sono che la sintomatologia dolorosa dovuta ad un’ernia del disco migliorino senza l’intervento chirurgico?

R: La storia naturale dell’ernia del disco è spesso favorevole, tuttavia questi pazienti migliorano più lentamente rispetto a quelli che lamentano mal di schiena aspecifico. In uno studio che coinvolgeva pazienti con ernia del disco senza indicazione al trattamento chirurgico immediato, l’87% dei pazienti che hanno assunto esclusivamente analgesici per via orale ha manifestato miglioramenti clinici solo dopo 3 mesi. Perfino in trials clinici randomizzati che includevano pazienti affetti da sciatica, le condizioni della maggior parte dei pazienti non operati è migliorata.

D: Quali sono le norme generali per la gestione dell’ernia del disco?

R: Studi di coorte suggeriscono che i pazienti affetti da ernia del disco migliorano in 6 settimane; quindi la terapia conservativa è la terapia di scelta in assenza di deficit neurologici rapidamente evolutivi o severi. Non ci sono evidenze che dimostrino che la terapia conservativa cambia la storia naturale dell’ernia del disco, tuttavia ce ne sono molte che dimostrano che offre un lieve sollievo dai sintomi. Nei pazienti con ernia del disco acuta, evitare lunghi periodi di inattività è fondamentale per prevenire la debilitazione. L’uso di infiltrazioni epidurali a base di farmaci cortisonici è aumentato rapidamente negli ultimi anni, nonostante queste iniezioni siano impiegate fuori dalle indicazioni previste per questi farmaci (indicazione off-label). Una review sistematica ha dimostrato che i pazienti con radicolopatia sottoposti a infiltrazione epidurale di cortisonici hanno avuto sollievo dal dolore migliore (di circa 7,5 punti su 100) a un miglior recupero funzionale a 2 settimane rispetto ai pazienti che hanno assunto un placebo. Non c’erano vantaggi significativi rispetto all’intervento chirurgico per quanto riguarda il risultato clinico a distanza di tempo. Salvo casi in cui si manifesti un deficit neurologico maggiore, l’indicazione chirurgica è appropriata solo in pazienti con una compressione radicolare documentata su TC o RM, una sintomatologia dolorosa congrua con il quadro radiologico e una mancata risposta al trattamento conservativo durato 6 settimane. Il maggior beneficio della chirurgia consiste nella rapidità maggiore con la quale regredisce la sintomatologia rispetto ai pazienti trattati in maniera conservativa, tuttavia, mediamente, il vantaggio offerto dalla chirurgia è minore per quanto riguarda il miglioramento del mal di schiena. La maggior parte, ma non tutti i trials non hanno dimostrato un vantaggio significativo del trattamento chirurgico su quello conservativo rispettivamente al sollievo della sciatica a 1-4 anni di follow-up. In considerazione di questi risultati, sia la chirurgia che la terapia conservativa possono esser considerate opzioni valide, a seconda delle preferenze del paziente circa il sollievo immediato dal dolore, da quanto sia disposto a sottoporsi all’intervento chirurgico e altre considerazioni.

D: Quanto sono frequenti le complicanze legate all’intervento di discectomia lombare?

R: Le complicanze dell’intervento di discectomia lombare sono meno frequenti delle complicanze per qualsiasi altro tipo di procedura chirurgica spinale. Uno studio di registro ha descritto una stima di 0,6 decessi per 1000 procedure occorse entro i 60 giorni dopo l’intervento. La comparsa di nuovi deficit neurologici o la persistenza di quelli documentati nel preoperatorio avviene nel 1-3% dei casi; una lesione diretta a carico della radice avviene nell’1-2%. La durotomia accidentale, che avviene con una frequenza del 3%, si associa a durata d’intervento maggiore, maggiore perdite di sangue, maggiori tempi di ricovero e aumentato rischio di effetti avversi a lungo termine, ad esempio la cefalea. Tutti i tessuti manipolati durante l’intervento guariscono formando una cicatrice, quest’ultima può formare aderenze tra la radice spinale e i tessuti circostanti. Con ogni passo, la radice spinale scivola all’interno del suo neuroforame per qualche millimetro. Questo fenomeno, in presenza di aderenze legate all’intervento può dare origine a sintomatologia dolorosa cronica post-chirurgica.