RESCUE-icp Trial. Efficacia della Craniectomia Decompressiva nell'Ipertensione Intracranica Post-Traumatica

RESCUE-ICP TRIAL. CRANIECTOMIA DECOMPRESSIVA PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE INTRACRANICA POST-TRAUMATICA REFRATTARIA AL TRATTAMENTO CONSERVATIVO: TRIAL CLINICO RANDOMIZZATO

INTRODUZIONE

Gli attesissimi risultati del RESCUEicp trial, uno studio che valuta l’efficacia in termini di mortalità e risultato clinico-funzionale dell’intervento di craniectomia decompressiva nel trattamento dell’ipertensione endocranica refrattaria al trattamento medico nel trauma cranico, sono stati pubblicati sul prestigioso New England Journal of Medicine (NEJM).

La craniectomia decompressiva

La craniectomia decompressiva prevede la rimozione di una larga sezione del cranio, aprendo la dura madre per far spazio all’encefalo in essa contenuto con l’intenzione di contrastare gli effetti devastanti e potenzialmente fatali dell’ipertensione endocranica secondaria, ad esempio, al trauma cranico.

Si intende craniectomia decompressiva primaria quella eseguita contestualmente ad un intervento di evacuazione di lesioni occupanti spazio intracraniche come gli ematomi post-traumatici o anche neoplasie intracraniche qualora il chirurgo ritenga che il rischio di ipertensione endocranica sia tale da giustificare il mancato riposizionamento dell’opercolo osseo; al contrario la craniectomia decompressiva secondaria si inserisce nel contesto di un trattamento per stadi dell’ipertensione endocranica nel quale si ricorre alla chirurgia qualora il trattamento medico conservativo dell’ipertensione endocranica risulti fallimentare.

Ipertensione endocranica refrattaria al trattamento medico 

Ad oggi non esiste un consenso circa la definizione di un valore preciso di pressione endocranica oltre il quale si possa parlare di ipertensione endocranica, nonostante sia universalmente accettato come patologico un valore > 20 mmHg. Ancor più complessa è la definizione di ipertensione endocranica refrattaria al trattamento medico. Gli studiosi del RESCUEicp trial l’hanno definita come una pressione > 25 mmHg per 1-12 ore dopo l’adozione di misure medico-farmacologiche da mettere in atto nell’ambiente del reparto di terapia intensiva. Per i pazienti reclutati nel RESCUEicp trial queste misure sono state suddivise in due stadi, il fallimento della terapia medica inteso come una PIC > 25 mmHg per 1-12 ore innesca la randomizzazione nei due bracci del trial. La tabella 1 illustra i dettagli delle misure medico-farmacologiche suddivise nei due stadi precedenti la randomizzazione. In caso di ulteriore peggioramento clinico i pazienti del braccio chirurgico possono essere trattati mediante infusione di barbiturici. Allo stesso i pazienti del braccio medico che vanno incontro ad ulteriore deterioramento possono essere sottoposti a craniectomia decompressiva.

TRIAL RESCUE-ICP

Iniziato più di dieci anni fa, precisamente nel 2004, ha coinvolto numerosi centri ospedalieri a livello internazionale, compresi alcuni nel nostro paese. Più di duemila pazienti sono stati valutati fino al 2014; di questi 408 sono stati ritenuti candidabili per lo studio e pertanto randomizzati nei due bracci del trial: trattamento medico contro trattamento chirurgico. Al termine del periodo di studio altri dieci pazienti sono stati sottratti al gruppo di candidati lasciando pertanto 202 pazienti nel gruppo chirurgico e 196 in quello medico.

Il risultato clinico primario è stato valutato a 6 mesi dalla randomizzazione secondo la scala Glasgow estesa (Glasgow-E). Tra i risultati clinici secondari sono inclusi la valutazione mediante Glasgow-E a 12 e 24 mesi, la mortalità a 6 – 12- 24 mesi, la qualità della vita a 6- 12 – 24 mesi secondo le scale SF-36 (adulti) e SF-10 (bambini), Glasgow coma scale (GCS) alla dimissione e una valutazione degli indici di controllo della pressione intracranica. Questi ultimi comprendono

-    Pressione intracranica media dalla randomizzazione

-    Numero di ore con PIC > 25 mmHg dopo la randomizzazione

-    Indice PIC 20 (numero di ore nelle quali la PIC misurata al termine dei 60 minuti è > 20 mmHg, diviso il numero di misurazioni moltiplicato per 100)

-    Indice PIC 25 (stesso calcolo dell’indice ICP 20 ma questa volta si tiene conto delle misurazioni > 25 mmHg)

-   Indice di ipoperfusione cerebrale (numero di ore nelle quali la perfusione cerebrale misurata al termine dei 60 minuti è < 60 mmHg, diviso il numero di misurazioni moltiplicato per 100).

RISULTATI

Il primo paziente elegibile è stato registrato nel 2004, l’ultimo nel 2014. Il 71% dei partecipanti sono stati registrati nel Regno Unito.

Il grafico 1 riporta le distribuzioni dei pazienti secondo la scala di Glasgow-E a 6 e 12 mesi per il gruppo di pazienti trattato conservativamente e mediante craniectomia decompressiva. La superiorità della cranicetomia decompressiva in termini di riduzione della mortalità è tale che per ogni 100 pazienti 22 sopravvivono. Di questi 22, 6 (27%) erano in stato vegetativo, 8 (36%) avevano una disabilità severa inferiore, i restanti 8 (36%) una disabilità severa superiore o una classe GOS-E superiore.

I risultati in termini di controllo della pressione intracranica sono migliori nel gruppo di pazienti sottoposti a craniectomia decompressiva come mostrato dai dati del grafico 2

DISCUSSIONE

Il RESCUEicp trial ha consentito di dimostrare la superiorità della craniectomia decompressiva secondaria rispetto al trattamento conservativo dell’ipertensione endocranica post-traumatica.

Un precedente trial soprannominato DECRA, ha valutato l’efficacia della craniectomia decompressiva entro le 72h nei pazienti con ipertensione endocranica post-traumatica definita moderatamente elevata (PIC >20 mmHg per 15 minuti nell’arco di 1 ora [continua o cumulativa]). I risultati di questo studio dimostravano che l’esito clinico a 6 mesi secondo la GOS-E era migliore nei pazienti trattati conservativamente, tuttavia esistono sostanziali differenze tra i due lavori:

-       La definizione di ipertensione endocranica è differente

-       RESCUEicp trial include pazienti sottoposti a craniectomia decompressiva per l’evacuazione di ematomi intracranici, il DECRA no

-       RESCUEicp trial include pazienti sottoposti ad emicraniectomia decompressiva o craniectomia decompressiva bifrontale, il DECRA includeva solo pazienti sottoposti a craniectomia decompressvia bifrontale

-       La mortalità a 6 mesi nei pazienti del DECRA era sostanzialmente sovrapponibile tra i due gruppi (braccio chirurgico 19% contro il 18% del braccio medico)

Il RESCUEicp trial ha smentito un’altra leggenda metropolitana riguardante la scarsa efficacia della craniectomia decompressiva in termini di esito clinico funzionale. In questo studio si è dimostrato che una discreta porzione dei sopravvissuti presenta uno status neurologico funzionale soddisfacente (vd.risultati).

Tra i limiti del trial sono inclusi:

-       una buona parte dei pazienti randomizzati nel gruppo medico sono stati sottoposti a craniectomia decompressiva diluendo o mascherando i risultati clinici finali

-       l’esito clinico dopo intervento di cranioplastica non è registrato

-       non è stata valutata l’efficacia del trattamento di craniectomia decompressiva primaria.